L'analyse de l'Analyste - BSV n°51
En juin 2018, le BEA a publié le rapport relatif à l’accident de l’ULM Cosmos Chronos 16 identifié 25-OB survenu le 13 juillet 2009 à Montbéliard (25). L’instructeur est gravement blessé et l’élève est décédé.
Rapport complet à l’adresse :
https://www.bea.aero/fileadmin/documents/docspa/2009/25-b090713/pdf/25-b090713.pdf
Les enquêteurs ont décelé deux ruptures en fatigue de l’arceau de siège ainsi que l’ovalisation des alésages du tube de base et des attaches triangulaires du mât ; les vis n’ont pas été retrouvées. Il est possible que, sous l’effet de la poussée au décollage ou en montée initiale, le mât se soit désolidarisé du tube de base et que des efforts excessifs aient rompu l’arceau des sièges déjà affaibli en fatigue. Ainsi, l’accident peut être décrit par un enchaînement de faits techniques (ovalisation, rupture, etc.).
Dans le but d’expliquer la désolidarisation mât / tube de base, essayons de schématiser les liens de cause à effet au moyen d’un diagramme.
Ainsi, il apparaît que le fait technique (TECH) est expliqué par une combinaison d’éléments liés à l’opérateur humain (FH). Le même diagramme pourrait être réalisé pour la rupture de l’arceau de sièges.
Cette démonstration illustre un principe universellement accepté en aéronautique : 100% des facteurs explicatifs des accidents sont des facteurs humains. Ils appartiennent souvent au pilote et parfois au concepteur, à l’organisateur de l’activité, etc. La prévention des accidents ne relève donc que de la prise en compte de ces facteurs humains.
Bernard Boudou
Analyste Sécurité des Vols
Edito
Opérations temps chaud
C’est l’été et cette année, ce dernier est particulièrement chaud. Si nous souffrons des températures excessives dans notre quotidien, elles ont aussi des conséquences non négligeables sur nos vols, et nos ULM. Une fois de plus, nous pouvons utiliser le modèle I.P.A.D.E pour gérer les différentes menaces auxquelles nous aurons à faire face lors de ces journées de canicule qui se multiplient.
Du côté de la Formation
La fête était belle, mais...
Le 23ème tour ULM vient de se terminer, la fête était belle, mais… 128 machines, 4 classes, 270 personnes, une caravane logistique menée de main de maitre, des paysages merveilleux, un temps rêvé, une réussite simplement. Nous sommes tous rentrés à la maison, au complet, l’essentiel est là.
La Sécurité en Chiffres
Le tableau ci-dessous résume les statistiques des accidents enregistrés du 1er janvier au 30 juillet 2018, en classant les victimes par gravité et en distinguant les accidents purement matériels. Le second tableau représente les accidents d’ULM immatriculés en France mais qui ont eu lieu à l’étranger et avec des équipages étrangers.
Et si on faisait un REV ? > video mode d'emploi
Une question sur le programme REV ? > consultez notre FAQ dédiée
